Gotta

La gotta è una artropatia da microcristalli che si caratterizza per la deposizione tessutale di cristalli di urato monosodico, in soggetti che presentano un’anomalia congenita o acquisita del metabolismo delle purine (iperproduzione e/o ipoescrezione). L’iperuricemia è l’espressione più caratteristica dell’alterato metabolismo purinico, anche se non è un criterio necessario e sufficiente per la diagnosi di gotta.

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La gotta

L’acido urico è il prodotto terminale del metabolismo delle purine nell’uomo e per la sua scarsa solubilità, tende a depositarsi nei tessuti in condizioni di sovrasaturazione sotto forma di cristalli di urato monosodico. Nell’uomo, la concentrazione sierica dell’acido urico è pari a 6.5 mg/dl.

L’eccessiva produzione e/o una diminuita escrezione renale di acido urico, sono responsabili della comparsa di iperuricemia, con o senza gotta clinicamente evidente.

Sotto il profilo eziopatogenetico e classificativo la gotta si distingue in primaria (alterazione ereditaria del metabolismo purinico), secondaria (associata ad altre malattie o all’uso di farmaci) e idiopatica (o di incerta classificazione).

La più caratteristica espressione della gotta acuta è rappresentata da una monoartrite ad esordio improvviso (per lo più nelle prime ore del mattino), ad impronta iperalgica, rapidamente ingravescente. L’impegno dell’articolazione metatarsofalangea dell’alluce si registra in un caso su due, in occasione del primo attacco. Fra le articolazioni più frequentemente colpite figurano anche la tibio-tarsica ed il ginocchio. L’intensità, la durata e l’evoluzione spontanea degli episodi di sinovite sono alquanto variabili. Le manifestazioni sistemiche sono in genere assenti e solo occasionalmente può essere presente un rialzo febbrile. Fra i principali eventi scatenanti figurano un pasto abbondante, l’assunzione di alcool, alcuni farmaci (diuretici, ciclosporina), traumi distrettuali, interventi chirurgici.

La cronicizzazione della gotta è un processo graduale. La persistente incapacità di eliminazione dell’acido urico determina la formazione di voluminosi depositi di urato (tofi) a livello delle articolazioni e dei tessuti molli. I tofi divengono generalmente visibili dopo una durata media di malattia di circa 10 anni. I tofi sottocutanei sono di aspetto nodulare o fusiforme, non dolenti alla palpazione e di consistenza variabile (molle, teso-elastica, lignea). Le localizzazioni più frequenti sono: il padiglione auricolare, le dita delle mani e dei piedi, i gomiti e le ginocchia.

L’iperuricemia è il marker laboratoristico della gotta (superiore a 7 mg/dl nell’uomo e 6 mg/dl nella donna). Valori di uricemia rientranti nel range di normalità non costituiscono tuttavia un criterio di esclusione della diagnosi dal momento che in corso di attacco acuto di gotta si può registrare una riduzione dei livelli di uricemia.

Nei pazienti con gotta è importante controllare anche l’escrezione urinaria di acido urico. I valori normali di uricuria sono compresi fra 400 e 700 mg. Sulla base dei valori di uricuria i pazienti affetti da gotta possono essere distinti in: ipoescretori, normoescretori, iperescretori.

Gli indici aspecifici di flogosi (VES, PCR, fibrinogeno, alfa-2 globuline) possono raggiungere livelli elevati in corso di attacco acuto. Il riscontro dei caratteristici cristalli di urato monosodico all’interno dei granulociti neutrofili può ritenersi patognomonico. I cristalli si caratterizzano per l’aspetto aghiforme e l’intensa birifrangenza all’esame microscopico a luce polarizzata. I tofi non sono direttamente evidenziabili all’esame radiografico. Il deposito di materiale tofaceo a livello iuxta-articolare può dare origine alle cosiddette erosioni “a colpo d’unghia”. Nei casi con maggiore anzianità di malattia può concomitare il quadro di un’artrosi uratica (osteosclerosi sub-condrale, osteofiti), secondaria anche al prolungato squilibrio biomeccanico indotto dalla flogosi cronica.

Strategia terapeutica

I principali obiettivi della strategia terapeutica della gotta sono la rapida ed efficace remissione degli episodi di sinovite acuta, la prevenzione della cronicizzazione della malattia, e la riduzione dei livelli di uricemia.

Nella terapia dell’attacco acuto di gotta trovano utile impiego la colchicina, i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) ed i cortisonici.

La colchicina è un alcaloide estratto dai semi di una pianta erbacea appartenente alla famiglia delle Liliacee. Il meccanismo d’azione della colchicina non è completamente noto. Il farmaco contrasta efficacemente la risposta infiammatoria indotta dalla presenza dei cristalli di urato monosodico nei tessuti, grazie alla sua capacità di inibire dei leucociti polimorfonucleati che svolgono un ruolo di primo piano nella comparsa dell’attacco acuto di gotta. La colchicina risulta particolarmente utile nella prevenzione degli attacchi acuti in corso di terapia con farmaci che riducono i livelli di uricemia al dosaggio di 1 mg/die. Diarrea e dolori addominali sono i più comuni effetti collaterali della colchicina.

I FANS sono utili nella terapia dell’attacco acuto. I cortisonici per via orale o intra-articolare possono determinare a loro volta una pronta remissione dell’attacco acuto di gotta.

L’allopurinolo è il farmaco urico inibitore più utilizzato ai fini di ridurre i livelli di uricemia.

Nei pazienti intolleranti all’allopurinolo ed in quelli che presentino condizioni che ne rendono non indicato l’impiego (insufficienza renale, ad esempio) trova indicazione il ricorso al febuxostat. In Italia non sono registrati i farmaci uricosurici con indicazione al trattamento della gotta.

Una corretta alimentazione nei pazienti gottosi svolge un ruolo molto importante nella prevenzione degli attacchi acuti e nel mantenimento di un buon equilibrio metabolico. I principali obiettivi da raggiungere sono la limitazione dell’apporto purinico, la riduzione dell’apporto alcolico e la riduzione del peso corporeo.

La gotta è una malattia curabile e guaribile se si attua il più precocemente possibile una efficace strategia personalizzata di trattamento nella quale farmaci, alimentazione e stile di vita devono trovare la giusta armonia.

 

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